Liječenje ulceroznog kolitisa

Kako liječnik odabire lijekove kojima će liječiti bolesnika s ulceroznim kolitisom?

Ulcerozni kolitis liječi se u pravilu lijekovima, ali je u određenim situacijama potrebno i kirurško liječenje.

Najčešće su moguće komplikacije ulceroznog kolitisa nakupine upalne ili gnojne tekućine u trbuhu, razne infekcije, anemija, osteoporoza, pothranjenost, a kod djece zastoj u rastu. Najčešće su manifestacije bolesti na drugim organima: promjene na zglobovima (ar-tropatija, ankilozantni spondilitis), na koži (nodozni eritem, pioderma gangrenozum), na očima (episkleritis, uveitis) i na jetri (primarni sklerozirajući kolangitis, hepatitis, autoimune bolesti jetre).

Kako se liječi proktitis?

Već smo spomenuli da se upala debelog crijeva ograničena samo na ravno crijevo ili rektum (rectus - lat. riječ koja znači ravan) označava medicinskim terminom „proctitis".

Ako je upala rektuma blaga ili umjerena, može se liječiti samo lokalnom primjenom lijeka, tj. uvođenjem čepića aminosalicilata (Salofalk, Pentasa) ili klizme (Salofalk klizma) u čmar (anus). Kod proktitisa puno su efikasniji u liječenju čepići nego klizme jer se aktivna supstanca bolje rasprostire na mjestu upale.

Ako je proktitis težak, u liječenju se čepićima ili klizmi dodaju tablete aminosalicilata „na usta" (latinski „per os"). Puna doza aminosalicilata (Salofalk, Pentasa, Asacol) za liječenje aktivne bolesti iznosi 4 gr./dan.

Kombinirano liječenje topičkim (čepić, klizma) i peroralnim (tablete) oblikom lijeka puno je efikasnije od samog liječenja tabletama. Za vrlo teške oblike upale rektuma mogu se dodati i kortikosteroidi na usta.

Kako se liječi ljevostrani kolitis?

Kad je upala proširena od rektuma na sigmoidno crijevo i silazno crijevo (latinski „colon sigmoideum" znači zavojito crijevo, latinski „colon descendens" znači silazno crijevo), takav oblik ulceroznog kolitisa naziva se „ljevostrani kolitis". Za liječenje blagog i srednje teškog ljevostranog kolitisa najbolje je koristiti kombinirano liječenje aminosalicilatima (topičko + peroralno).

Ako su simptomi teži, potrebno je u liječenje uključiti kortikosteroide na usta, a u slučaju izrazito teških simptoma potrebno je bolesnike bolnički liječiti kortikosteroidima koji se primjenjuju u venu (parenteralno).

Kako se liječi pankolitis?

Kad su upalne promjene u debelom crijevu proširene na čitavo debelo crijevo, taj oblik bolesti naziva se medicinski „pancolitis" (latinska riječ „colitis" označava upalu crijeva; grčka riječ „pan" znači sav).

Kad su simptomi pankolitisa blagi ili srednje teški, gastroenterolog započinje liječenje kombinacijom aminosalicilata. Ako tijekom dva tjedna liječenja nema efekta ili su simptomi teži, liječnik će Vam dodati tablete kortikosteroida na usta. Uvođenje kortikosteroida u terapiju također se preporuča onim bolesnicima čije se stanje pogoršalo za vrijeme uzimanja terapije održavanja remisije (mesalazin 2 grama/dan). Kod tih bolesnika ne treba odlagati uvođenje steroida jer može doći do teškog razbuktavanja bolesti.

U slučaju izrazito teških simptoma i znakova pankolitisa bolesnici moraju primati kortikosteroide u venu u bolnici i biti svakodnevno intenzivno praćeni kliničkim pregledom, laboratorijskim pretragama iz krvi i radiološkim snimanjem trbuha („rtg abdomena nativno"). Slikanje trbuha osobito je važno zato što se na taj način može registrirati širenje mišića crijeva koje nastaje kao posljedica teške upale, a može biti prvi znak teških komplikacija bolesti („toksični megakolon") i prijeteće perforacije crijeva.

Je li moguće lijekovima trajno izliječiti ulcerozni kolitis?

Iako medicina danas raspolaže moćnim lijekovima koji mogu smanjiti ili potpuno smiriti upalu u crijevu, ne postoji način trajnog izlječenja ove bolesti.

Postoje različiti oblici aktivnosti bolesti pa neki bolesnici tek nekoliko puta u životu imaju aktivne simptome bolesti, ali ima i onih kod kojih su simptomi bolesti gotovo trajni.

Dugogodišnjim istraživanjima potvrđeno je da bolesnici s ulceroznim kolitisom trebaju trajno uzimati lijekove. Kad se bolest smiri, potrebno je uzimati minimalnu dozu lijeka (aminosalicilata) kako bi se spriječilo ponovno buđenje simptoma bolesti. Ta doza iznosi 2 gr. aminosalicilata na dan.

Kada se ulcerozni kolitis liječi kirurški?

Bolesnik s ulceroznim kolitisom može biti operiran hitno ili planirano (elektivno). Koji su razlozi za hitnu operaciju bolesnika s ulceroznim kolitisom? To su:

1.            toksični megakolon (komplikacija koja se razvija kod iznimno teškog oblika bolesti

u kojoj se razvija opsežno proširenje mišića stjenke debelog crijeva, toksično

stanje i sepsa),

2.            fulminantni kolitis (brzi, žestoki nastup teške bolesti) koji ne reagira na primjenu

lijekova koji se primjenjuju u venu (kortikosteroidi kao što je Solu-Medrol, ciklosporin ili infliksimab),

3.            perforacija debelog crijeva koja može nastati spontano zbog teške upale,

4.            krvarenje koje se ne može kontrolirati drugim postupcima liječenja.

Osim hitnih razloga postoje i drugi razlozi zbog kojih bolesnika s ulceroznim kolitisom treba operirati. Te razloge nazivamo elektivnim jer ih liječnik planira u određenim situacijama u kojima procjenjuje da se bolesnik više ne može liječiti lijekovima, odnosno da su lijekovi za bolesnika previše rizični, a pružaju mu premalu korist.

Koji su elektivni razlozi zbog kojih gastroenterolog u konziliju s kirurgom može donijeti odluku o potrebi kirurškog liječenja bolesnika s ulceroznim kolitisom?

U prvom redu to je teška bolest koja je otporna (u medicinskoj terminologiji „refraktorna") na primjenu standardnih lijekova kao što su kortikosteroidi (Medrol, Decortin), imunosupresivi (imuran, Metotrexat) ili biološki lijekovi (Remicade). Drugo, operativno liječenje planira se u slučaju razvoja displazije (premaligna promjena na sluznici debelog crijeva koja se javlja tijekom dugogodišnje bolesti i ima potencijal razviti se u karcinom) i u slučaju razvoja karcinoma u ulceroznom kolitisu. Treći razlog za planirani kirurški zahvat je, iako rijetko, teški zastoj u rastu kod djece koja boluju od ulceroznog kolitisa.

Kako se operiraju bolesnici s ulceroznim kolitisom?

Vrlo često bolesnici misle da je moguće operacijom odstraniti samo dio debelog crijeva koji je najjače zahvaćen upalom. To nije točno. Naime, operacija u slučaju bolesnika s ulceroznim kolitisom znači odstranjivanje čitavog debelog crijeva. Takav operativni zahvat zove se proktokolektomija. Ranijih godina takva je operacija završavala oblikovanjem stome.

Što je uopće „stoma"? Riječ „stoma" u grčkom jeziku znači otvor ili usta, a označava spoj između crijeva i trbušne stjenke gdje se pričvrsti vrećica u koju se skuplja sadržaj koji izlazi iz crijeva. Na taj su način operirani bolesnici ranije živjeli trajno sa stomom postavljenom u području ileuma (završnog dijela tankog crijeva). Takva se stoma stoga naziva ileostomom.

Posljednjih godina kirurzi prakticiraju tehniku kojom nastoje učiniti kontinentnu operaciju, dakle operaciju kojom se stolica prazni na prirodni analni otvor. Kontinentna operacija uključuje dva operativna zahvata. U prvoj operaciji odstranjuje se čitavo debelo crijevo, a od zadnjih 30 cm tankog crijeva (terminalnog ileuma) kirurg oblikuje rezervoar koji će kasnije služiti za zadržavanje stolice. Tako oblikovani rezervoar kirurg spaja na analni kanal (izlaz iz debelog crijeva), a s obzirom da spaja dio tankog crijeva (ileum) i anus (čmar) zove se ileoanalni zdjelični rezervoar ili „pouch" (engleski vrećica). Nakon tako učinjene prve operacije bolesnik ima privremenu ileostomu na koju izlazi sadržaj iz crijeva dok šavovi kojima je oblikovan i spojen rezervoar u zdjelici sasvim ne zacijele.

Nakon otprilike šest mjeseci kirurg pristupa drugom operativnom zahvatu u kojem zatvara stomu u području tankog crijeva i tako uspostavlja kontinuitet kretanja i pražnjenja stolice na prirodni analni otvor. Ponekad prođe i duže vrijeme do zatvaranja stome ako nastupe problemi cijeljenja ili upale sluznice zdjeličnog rezervoara.

U slučaju teškog kolitisa koji zahtijeva hitnu operaciju često je zbog opsežnih upalnih promjena na tkivima i organima male zdjelice nemoguće u prvoj operaciji oblikovati zdjelični rezervoar. U tom slučaju odstranjuje se debelo crijevo jer je bolesnik životno ugrožen, ali pri tom kirurg ostavlja mali dio rektuma koji se zatvara slijepo (rectum in situ) ili napravi otvor na koži (mukozna fistula) kako bi se kasnije moglo, ako budu zadovoljeni uvjeti, pristupiti drugoj i trećoj operaciji oblikovanja ileoanalnog zdjeličnog rezervoara i uspostave kontinuiteta crijeva i pražnjenja stolice na prirodni analni otvor. U međuvremenu, između operacija, intenzivno se liječi ostavljeni dio rektuma lokalno aminosalicilatima - primjenom Salofalk klizmi, Salofalk ili Pentasa čepića i antibioticima.

Je li bolesnik s ulceroznim kolitisom nakon operacije trajno izliječen?

Danas znamo da operacija ne znači i izlječenje od ulceroznog kolitisa. Zašto? Iz više razloga.

Najprije, oblikovani zdjelični rezervoar („pouch") može razviti poseban tip upale („pouchitis"). Takva upala može biti akutna i javlja se u otprilike 50% bolesnika, ali se kasnije uglavnom postupno povlači. Nažalost, upala zdjeličnog ileoanalnog rezervoara može biti i kronična i stoga povremeno ili trajno zahtijevati liječenje lijekovima kojima se inače liječi ulcerozni kolitis. Sama operacija tehnički je vrlo zahtjevna procedura, čak i u rukama kirurga koji je ekspert za upalne bolesti crijeva pa ponekad nije moguće izbjeći da se dio sluznice rektuma ne može kompletno odstraniti iznad analnog kanala. Takav ostatak rektalne sluznice naziva se „cuff", a tip upale koji se na tom mjestu razvija „cuffitis" koji također zahtjeva dodatno liječenje.

Ovo su dva razloga lokalnih komplikacija zbog kojih ne možemo reći da je liječenje ulceroznog kolitisa nakon operacije zauvijek završeno, a s obzirom da je ulcerozni kolitis imunološki poremećaj čitavog organizma, nakon operacije, iako vrlo rijetko, mogu se javljati i upalne promjene na drugim organima, osobito na zglobovima, koje također zahtijevaju liječenje medikamentima (aminosalicilati, kortikosteroidi, imunosupresivi).

Kako se pristupa liječenju različitih oblika Crohnove bolesti?

Pri odabiru lijeka ključno je, kao i kod ulceroznog kolitisa, procijeniti osnovne karakteristike bolesti: aktivnost (blaga, umjerena, teška), lokalizaciju i opseg bolesti, tip bolesti (upalni, stenozirajući, fistulirajući) te dotadašnji tijek bolesti, odgovor na liječenje i eventualne komplikacije bolesti.

Procijeniti težinu bolesti kod Crohnove bolesti mnogo je kompleksnije nego kod ulceroznog kolitisa jer može biti zahvaćen bilo koji dio probavne cijevi. Prije započinjanja liječenja potrebno je procijeniti aktivnost bolesti laboratorijskim markerima upalne aktivnosti i isključiti infekcije.

Najčešće mjesto upale u crijevu završni je dio tankog crijeva (terminalni ileum). Najbolji izbor lijekova za tu lokalizaciju je budesonid, klasični kortikosteroidi za teži oblik i potom imunosupresivi i biološki lijekovi. Ako nema odgovora na medikamentnu terapiju, potrebno je razmotriti kirurški zahvat. U slučaju aktivne Orohnove bolesti u debelom crijevu primjenjuju se kortikosteroidi, a samo u slučaju blage bolesti aminosalicilati. Ako se simptomi brzo vraćaju, dodaju se imunosupresivi i/ili biološka terapija. Ako je bolešću zahvaćeno veliko područje tankog crijeva (jejunum), bolesnik se liječi steroidima, često se dodaju i imunosupresivi, a kod refraktornih oblika i biološka terapija. Kod blagih oblika bolesti tankog crijeva dovoljna je enteralna prehrana. Perianalna bolest vrlo je zahtjevna za terapiju i uvijek se kombinira kirurški i medikamentni pristup (antibiotici, azatioprin, infliksimab, adalimumab).

Kada se Crohnova bolest operira?

Odluku o kirurškom liječenju Crohnove bolesti liječnik donosi samo onda kad lijekovima nije moguće ni na koji način smiriti bolest ili su se pak razvile komplikacije bolesti koje zahtijevaju kirurško liječenje. Naime, kirurško odstranjivanje bolesnog dijela crijeva ne predstavlja u pravom smislu liječenje Crohnove bolesti jer su rezultati brojnih medicinskih istraživanja pokazali da se upala vraća i to najprije na mjesto spajanja reseciranog crijeva, iznad „anastomoze" (latinski „anastomosis" znači spoj).

Tijekom života oko 80% bolesnika s Crohnovom bolešću bude barem jednom operirano, a brzina kojom se upala vraća nakon kirurškog zahvata je individualna i ne možemo je unaprijed predvidjeti za pojedinog bolesnika. Ipak, znamo iz kliničkih studija praćenja operiranih bolesnika da neki vrlo brzo dožive recidiv, već nakon godinu dana poslije operacije, a neki dugi niz godina ostaju bez simptoma bolesti.

Od ukupnog broja operiranih, prosječno 10-15% bolesnika godišnje razvije recidiv bolesti i potrebu za ponovnim kirurškim zahvatom. Dakle kirurški zahvat za bolesnike s Crohnovom bolešću praktički je rezerviran samo za bolesnike koji razvijaju komplikacije bolesti ili ne reagiraju na lijekove ili ih ne podnose.

Glavni razlozi za operaciju su zastoj gibanja (peristaltike) crijeva zbog opsežnog suženja crijeva (opstrukcija ili ileus), perforacija crijeva, teško krvarenje u crijevu, apsces (nakupina gnoja) u trbuhu i fistule (kanal koji nastaje između stjenke upaljenog crijeva i kože ili između crijeva i okolnih organa).

Kako se operira Crohnova bolest?

Kirurg se u pristupu bolesniku s Crohnovom bolesti služi dvjema procedurama: prva je resekcija, a druga strikturoplastika.

Resekcija podrazumijeva odstranjivanje određenog suženog dijela bolesnog crijeva nakon kojeg kirurg spaja krajeve crijeva šavovima, odnosno formira anastomozu (latinska riječ „anastomosis" znači spoj). Kirurg uvijek kod resekcije nastoji odstraniti najmanju moguću dužinu crijeva kako bi se izgubila što je moguće manja površina za apsorpciju hranjivih tvari i vode. U slučaju kad operacija završava uspostavljanjem anastomoze crijeva, kod bolesnika stolica normalno prolazi probavnom cijevi i fiziološki izlazi kroz anus. Međutim, postoje određene situacije kad kirurg ne smije spojiti crijevo nakon što je odstranio bolesni dio, nego mora oblikovati „stomu".

Na ovu varijantu operacije kirurg se odlučuje uglavnom u dvjema situacijama. Prva je ona u kojoj je došlo do stvaranja manje ili veće nakupine gnoja u trbuhu (apsces) i upale potrbušnice i/ili sepse pa se stoga u stanju upale u trbuhu ne smije spojiti crijevo.

Druga najčešća situacija u kojoj kirurg ne smije odmah spojiti resecirano crijevo je izrazito proširenje crijeva koje je bilo posljedica dugotrajnih smetnji peristaltike (kretanja) crijeva i stoga nije moguće kvalitetno spojiti resecirane krajeve crijeva. Tim pristupom omogućava se crijevu da mjesto koje je nakon resekcije spojeno šavovima postupno i kvalitetno za-cjeljuje, bez komplikacija poput popuštanja anastomoze i stvaranja postoperativne fistule koja se otvara u trbušnu šupljinu ili na kožu.

Suženje crijeva ponekad, kad nije prisutna upala, kirurg rješava strikturoplastikom - postupkom kojim proširuje crijevo na tom mjestu na način koji ne dovodi do skraćenja crijeva. Ponekad je moguće i endoskopskom dilatacijom balonom barem na neko vrijeme riješiti problem slabe prohodnosti kratkog suženog segmenta u crijevu.

U slučaju teške perianalne bolesti koja se komplicira gnojnom kolekcijom u maloj zdjelici i septičkim zbivanjima u organizmu ili u slučaju neefikasnosti liječenja imunosupresivima (azatioprin, infliksimab, adalimumab) potrebno je kirurški intervenirati postavljanjem stome u području sigmoidnog dijela debelog crijeva. Uglavnom je stoma privremena, ali u slučajevima pridružene komplikacije poput dugačkog neprohodnog suženja analnog kanala i/ili rektuma ponekad je potrebno stomu postaviti trajno. Zato je vrlo važno naglasiti potrebu za intenzivnim liječenjem perianalnih fistula i stenoza u crijevu endoskopskom dilatacijom crijeva kako bi se spriječila potreba za trajnim kirurškim rješavanjem problema operacijom odstranjivanja rektuma i postavljanja trajne stome u području debelog crijeva.

U svakom slučaju, u liječenju upalnih bolesti crijeva često je potreban timski pristup gastroenterologa i kirurga u rješavanju komplikacija bolesti.