Dijabetes u trudnoći

Šećerna bolest (Dijabetes mellitus, DM) je stanje povećane razine šećera (glukoze) u krvi koje uzrokuje različite štetne metaboličke učinke u organizmu. Smatra se da od DM boluje 6% svjetske populacije ljudi između 20 i 79 godina, a očekuje se i porast u slijedećim desetljećima. Porast učestalosti pripisuje se promjenama u načinu života, a najveći je u zemljama u razvoju.

Postoje više stanja povećane razine šećera u organizmu. Najblaži poremećaj je oštećena tolerancija glukoze (OTG) gdje je razina šećera u krvi (glikemija) bazalno uredna, ali poslije obroka prelazi granice normale, ali ne do kriterija za šećernu bolest.

Postoje dva tipa šećerne bolesti: Tip 1 i Tip 2. Tip 2 šećerne bolesti je najčešći i čini 85% ukupne šećerne bolesti. Pojavnost mu raste sa dobi („starački dijabetes") a najočitija mu je povezanost sa prevelikom tjelesnom težinom. Tip 1 šećerne bolesti je puno rjeđi, javlja se u ranijoj životnoj dobi te postoji obiteljsko nakupljanje (genetsko naslijeđe).

Trudnička šećerna bolesti (gestacijski dijabetes, GDM) je stanje povezano sa povišenom razinom šećera u krvi u trudnoći, a koje nosi povećani rizik za pobolijevanje i smrtnost djeteta, a također čini povećani rizik za majku da kasnije u životu razvije šećernu bolest.

Definicija trudničke šećerne bolesti (GDN)

Prema definiciji GDM je dijabetes koji se prvi put javlja ili dijagnosticira u trudnoći. Nastaje zbog povećanih potreba za inzulinom (hormon koji regulira razinu šećera u krvi) posebno u drugoj polovici trudnoće. Zbog nemogućnosti dovoljne sekrecije inzulina dolazi po povećane razine šećera u krvi trudnica. Taj se poremećaj javlja u 3-8% trudnoća. Najznačajniji faktori rizika za pojavu GDM su dob i pretilost trudnice. Rizik za pojavu GDM posebno raste kod trudnica čije majke boluju od Tip 2 šećerne bolesti.

Dijagnoza trudničke šećerne bolesti

Sve do nedavno nisu postojali jedinstveni kriteriji za određivanje GDM. Koristili su se testovi koji se koriste izvan trudnoće no nisu se pokazali dovoljno pouzdanim za otkrivanje svih trudnica sa GDM. Trudnoća predstavlja „drugo stanje" i različita je reakcija organizma na testove opterećenja šećerom (OGTT) koji su standard za otkrivanje šećerne bolesti izvan trudnoće.

Radi točnijeg određivanja šećerne bolesti u trudnoći pokrenuta je međunarodna studija (HAPO) sa ciljem objašnjenja lošijeg ishoda trudnoća koje nisu bile vođene kao GDM ali su po ranijim kriterijima imale povišenu razinu šećera (tzv. Intolerancija glukoze). Na osnovu rezultata preporučili bi se novi kriteriji za dijagnozu GDM.

Važno!

1.            Trudnička šećerna bolest se javlja u 3-8% trudnoća.

2.            Ukoliko se ne liječi značajno se povećava pobolijevanje i smrtnost djece i majki u trudnoći.

3.            U trudnoći je važno održavati optimalne razine šećera u krvi a to se postiže u većini pravilnom prehranom za što je najvažnija informiranost i suradnja trudnice.

4.            Trudnice koje boluju od trudničke šećerne bolesti u kasnijoj dobi češće obolijevaju od dijabetesa Tip 2.

HAPO studija

HAPO studija dala je preporuke za dijagnozu gestacijskog i manifestnog dijabetesa u trudnoći na osnovu razine šećera u venskoj krvi natašte te nakon opterećenja sa 75 grama šećera glukoze (OGTT) i to 1 i 2 sata nakon uzimanja šećera.

Dijagnoza GDM postavlja se ukoliko su povišene jedna ili više vrijednosti šećera:

•             Glukoza u venskoj krvi na tašte 5.1 mmol/L

•             Glukoza 1 sat nakon uzimanja šećera 10.0 mmol/L

•             Glukoza 2 sata nakon uzimanja šećera 8.5 mmol/L

Manifestni dijabetes (onaj koji je postojao od prije trudnoće i neće nestati nakon trudnoće) se dijagnosticira ukoliko je zadovoljen jedan od kriterija:

•             Glukoza u venskoj krvi na tašte >7.1 mmol/L

•             Slučajni nalaz šećera u krvi >11.1 mmol/L

•             Vrijednost HbAlc (pokazuje dugotrajnu povišenu razinu šećera) >6.5%.

Kriteriji koje postavlja HAPO studija su „stroži" od ranijih kriterija i imaju veću osjetljivost i specifičnost od testova koji se koriste izvan trudnoće. U našoj zemlji upravo je u tijeku uvođenje navedenih kriterija HAPO studije kao praksa u praćenju trudnoće.

Važnost otkrivanja šećerne bolest u trudnoći

Smrtnost majki kod manifestnog dijabetesa u trudnoći, porodu i babinju ukoliko se ne liječi je 100-200 puta veća nego u ostalih trudnica. Najčešće umiru zbog krvožilnih i bubrežnih komplikacija. Infekcije mokraćnog sustava su puno češće i ranije dovode do težih oblika bolesti (upala bubrega). Povišeni krvni tlak (hipertenzija u trudnoći) je 5 puta češća u trudnica koje bolju od GDM.

Kod djece su na prvom mjestu anomalije razvoja (najčešće srčane greške) koje su 4 puta češće u trudnica sa šećernom bolesti, prekomjerni rast (tzv. makrosomija), te hiperglikemija i acidoza koja se javlja ne samo kod trudnice već i kod djeteta. Čest je nalaz i povećane količine plodove vode. Sve su to stanja povećanog rizika za plod u trudnoći, porodu ali i nakon poroda. Novorođenče dijabetične trudnice ima često niske razine šećera (prekid dotoka velike količine šećera od majke), ima poremećaj vezan uz nezrelost pluća (respiracijski distres), jetre (hiperbilirubinemija), a kao posljedica poremećaja metabolizma fetusa nalazimo niske razine magnezija i kalcija.

Prekoncepcijska obrada trudnica sa šećernom bolesti

Cilj je ući u trudnoću sa što boljem regulacijom šećera. To je bitno radi smanjenja učestalost spontanih pobačaja te anomalija razvoja. Obrada uključuje uz dobru regulaciju šećera i analizu kardiovaskularnog i bubrežnog sustava uz pregled očne pozadine. Također treba provjeriti funkciju štitnjače te regulirati krvi tlak uz promjenu terapije koja je sigurnija u trudnoći. Treba učiniti kompletnu ginekološku obradu te započeti sa uzimanjem folne kiseline. Trudnica treba biti detaljno upoznata o liječenju jer o tome najviše ovisi uspješan ishod trudnoće.

Praćenje trudnice sa šećernom bolesti

Najvažnije je tijekom trudnoće održavati uredne razine šećera u krvi. Idealne su vrijednosti ispod 5 mmol/L na tašte te manje od 7,8 mmol/L nakon jela. Dijabetičarke trebaju mjeriti 4 do 8 puta dnevno razinu šećera, 1 puta mjesečno odrediti HbAlc. Vrlo je bitan pravilan energetski unos koji se sastoji od 55% ugljikohidrata, 20% proteina te 25% masti. Ukupna količina kalorija ovisi o aktivnosti trudnice i iznosi 1800 kCal ukoliko trudnica mora mirovati te 2100 kCal ukoliko je trudnica umjereno aktivna.

Kod dijabetičarki na inzulinu najbolja se regulacija postiže sa davanjem 4 doze inzulina - iza svakog obroka kratkodjelujući te prije spavanja srednje dugodjelujući inzulin. Većina trudnica koje boluju od GDM srećom se uspijevaju dobro regulirati samo pravilnom prehranom.

Vrlo je važno pojačano ginekološko praćenje komplikacija koje se nadovezuju na prekoncepijsku obradu. Takve trudnoće se vode kao rizične te je bitna suradnja izabranog ginekologa te ginekologa porođajnog odjela. Česte su i kraće hospitalizacije radi što bolje regulacije šećera i otkrivanja komplikacija.

Porod trudnice sa šećernom bolesti

Trudnoća se može dovršiti vaginalno ili carskim rezom. Ukoliko je dobro reguliran dijabetes i nema komplikacija porod dijabetične trudnice može biti vaginalni. Zbog češćih komplikacija, hipertenzije, makrosomije (veliko dijete), kronične fetalne hipoksije, nezrelog ušća sve češće se kod dijabetične trudnice porod dovršava carskim rezom. Preporučuje se hospitalizacija trudnice najčešće u 38. tjednu trudnoće, a porod se planira prije očekivanog termina poroda.

Babinje u trudnice sa šećernom bolesti

Kod trudnica koje boluju od GDM babinje je osjetljivo razdoblje. Babinjače su sklone hipoglikemijama (niskim razinama šećera) jer je došlo do pada hormona iz trudnoće koji su poticali pojačano lučenje inzulina. Bitno je uputiti babinjaču da je pod povećanim rizikom za ponovno javljanje bolesti u idućoj trudnoći a također i razvoju dijabetesa Tip 2 kasnije u životu. Kod dijabetičarki na inzulinu važno je znati da je zbog češćih epizoda hipoglikemije smanjeno lučenje mlijeka. Treba smanjiti doze inzulina poslije poroda da se održe i dalje optimalne razine šećera. Trudnice sa GDM te dijabetesom Tip 2 treba poticati na dojenje jer je ono vezano uz pojačanu potrošnju energije sa gubitkom tjelesne mase. Ne treba naglašavati dobrobit majčinog mlijeka na razvoj novorođenčeta.