Kako se pristupa liječenju različitih oblika Crohnove bolesti?

Pri odabiru lijeka ključno je, kao i kod ulceroznog kolitisa, procijeniti osnovne karakteristike bolesti: aktivnost (blaga, umjerena, teška), lokalizaciju i opseg bolesti, tip bolesti (upalni, stenozirajući, fistulirajući) te dotadašnji tijek bolesti, odgovor na liječenje i eventualne komplikacije bolesti.

Procijeniti težinu bolesti kod Crohnove bolesti mnogo je kompleksnije nego kod ulceroznog kolitisa jer može biti zahvaćen bilo koji dio probavne cijevi. Prije započinjanja liječenja potrebno je procijeniti aktivnost bolesti laboratorijskim markerima upalne aktivnosti i isključiti infekcije.

Najčešće mjesto upale u crijevu završni je dio tankog crijeva (terminalni ileum). Najbolji izbor lijekova za tu lokalizaciju je budesonid, klasični kortikosteroidi za teži oblik i potom imunosupresivi i biološki lijekovi. Ako nema odgovora na medikamentnu terapiju, potrebno je razmotriti kirurški zahvat. U slučaju aktivne Orohnove bolesti u debelom crijevu primjenjuju se kortikosteroidi, a samo u slučaju blage bolesti aminosalicilati. Ako se simptomi brzo vraćaju, dodaju se imunosupresivi i/ili biološka terapija. Ako je bolešću zahvaćeno veliko područje tankog crijeva (jejunum), bolesnik se liječi steroidima, često se dodaju i imunosupresivi, a kod refraktornih oblika i biološka terapija. Kod blagih oblika bolesti tankog crijeva dovoljna je enteralna prehrana. Perianalna bolest vrlo je zahtjevna za terapiju i uvijek se kombinira kirurški i medikamentni pristup (antibiotici, azatioprin, infliksimab, adalimumab).

Kirurško liječenje upalnih bolesti crijeva

Upalne bolesti crijeva liječe se kirurški onda kad terapija lijekovima postane neefikasna ili štetna ili u slučaju razvoja komplikacija (krvarenje, perforacija, karcinom crijeva, suženje crijeva koje onemogućava normalan prolaz, apscesi - nakupljanje gnoja u trbuhu, fistule - kanalići koji se stvaraju kroz stjenku crijeva zbog teške upale i pri tom dovode do nenormalne komunikacije između crijevnih vijuga i/ili drugih organa u trbuhu i maloj zdjelici).

Postoje značajne razlike u pristupu kirurškom liječenju kod ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti.

U slučaju kirurškog liječenja ulceroznog kolitisa ne odstranjuje se dio bolesnog crijeva nego se pristupa proktokolektomiji što znači odstranjivanju kompletnog debelog crijeva.

U Crohnovoj bolesti tijekom operacije nastoji se odstraniti što je moguće manji dio crijeva jer je poznato da se u Crohnovoj bolesti upalne promjene vraćaju na mjestu gdje je crijevo spojeno nakon operacije.

Kada se Crohnova bolest operira?

Odluku o kirurškom liječenju Crohnove bolesti liječnik donosi samo onda kad lijekovima nije moguće ni na koji način smiriti bolest ili su se pak razvile komplikacije bolesti koje zahtijevaju kirurško liječenje. Naime, kirurško odstranjivanje bolesnog dijela crijeva ne predstavlja u pravom smislu liječenje Crohnove bolesti jer su rezultati brojnih medicinskih istraživanja pokazali da se upala vraća i to najprije na mjesto spajanja reseciranog crijeva, iznad „anastomoze" (latinski „anastomosis" znači spoj).

Tijekom života oko 80% bolesnika s Crohnovom bolešću bude barem jednom operirano, a brzina kojom se upala vraća nakon kirurškog zahvata je individualna i ne možemo je unaprijed predvidjeti za pojedinog bolesnika. Ipak, znamo iz kliničkih studija praćenja operiranih bolesnika da neki vrlo brzo dožive recidiv, već nakon godinu dana poslije operacije, a neki dugi niz godina ostaju bez simptoma bolesti.

Od ukupnog broja operiranih, prosječno 10-15% bolesnika godišnje razvije recidiv bolesti i potrebu za ponovnim kirurškim zahvatom. Dakle kirurški zahvat za bolesnike s Crohnovom bolešću praktički je rezerviran samo za bolesnike koji razvijaju komplikacije bolesti ili ne reagiraju na lijekove ili ih ne podnose.

Glavni razlozi za operaciju su zastoj gibanja (peristaltike) crijeva zbog opsežnog suženja crijeva (opstrukcija ili ileus), perforacija crijeva, teško krvarenje u crijevu, apsces (nakupina gnoja) u trbuhu i fistule (kanal koji nastaje između stjenke upaljenog crijeva i kože ili između crijeva i okolnih organa).

Kako se operira Crohnova bolest?

Kirurg se u pristupu bolesniku s Crohnovom bolesti služi dvjema procedurama: prva je resekcija, a druga strikturoplastika.

Resekcija podrazumijeva odstranjivanje određenog suženog dijela bolesnog crijeva nakon kojeg kirurg spaja krajeve crijeva šavovima, odnosno formira anastomozu (latinska riječ „anastomosis" znači spoj). Kirurg uvijek kod resekcije nastoji odstraniti najmanju moguću dužinu crijeva kako bi se izgubila što je moguće manja površina za apsorpciju hranjivih tvari i vode. U slučaju kad operacija završava uspostavljanjem anastomoze crijeva, kod bolesnika stolica normalno prolazi probavnom cijevi i fiziološki izlazi kroz anus. Međutim, postoje određene situacije kad kirurg ne smije spojiti crijevo nakon što je odstranio bolesni dio, nego mora oblikovati „stomu".

Na ovu varijantu operacije kirurg se odlučuje uglavnom u dvjema situacijama. Prva je ona u kojoj je došlo do stvaranja manje ili veće nakupine gnoja u trbuhu (apsces) i upale potrbušnice i/ili sepse pa se stoga u stanju upale u trbuhu ne smije spojiti crijevo.

Druga najčešća situacija u kojoj kirurg ne smije odmah spojiti resecirano crijevo je izrazito proširenje crijeva koje je bilo posljedica dugotrajnih smetnji peristaltike (kretanja) crijeva i stoga nije moguće kvalitetno spojiti resecirane krajeve crijeva. Tim pristupom omogućava se crijevu da mjesto koje je nakon resekcije spojeno šavovima postupno i kvalitetno za-cjeljuje, bez komplikacija poput popuštanja anastomoze i stvaranja postoperativne fistule koja se otvara u trbušnu šupljinu ili na kožu.

Suženje crijeva ponekad, kad nije prisutna upala, kirurg rješava strikturoplastikom - postupkom kojim proširuje crijevo na tom mjestu na način koji ne dovodi do skraćenja crijeva. Ponekad je moguće i endoskopskom dilatacijom balonom barem na neko vrijeme riješiti problem slabe prohodnosti kratkog suženog segmenta u crijevu.

U slučaju teške perianalne bolesti koja se komplicira gnojnom kolekcijom u maloj zdjelici i septičkim zbivanjima u organizmu ili u slučaju neefikasnosti liječenja imunosupresivima (azatioprin, infliksimab, adalimumab) potrebno je kirurški intervenirati postavljanjem stome u području sigmoidnog dijela debelog crijeva. Uglavnom je stoma privremena, ali u slučajevima pridružene komplikacije poput dugačkog neprohodnog suženja analnog kanala i/ili rektuma ponekad je potrebno stomu postaviti trajno. Zato je vrlo važno naglasiti potrebu za intenzivnim liječenjem perianalnih fistula i stenoza u crijevu endoskopskom dilatacijom crijeva kako bi se spriječila potreba za trajnim kirurškim rješavanjem problema operacijom odstranjivanja rektuma i postavljanja trajne stome u području debelog crijeva.

U svakom slučaju, u liječenju upalnih bolesti crijeva često je potreban timski pristup gastroenterologa i kirurga u rješavanju komplikacija bolesti.

Koji se lijekovi za Crohnovu bolest smiju upotrebljavati u trudnoći i za vrijeme dojenja?

Najveći rizik u trudnoći, i za majku i za dijete, predstavlja aktivna bolest.

To znači da treba inzistirati na smirivanju aktivnosti bolesti i ulasku u trudnoću u mirnoj fazi bolesti (remisiji). Najveća greška je prekinuti terapiju nakon saznanja o trudnoći i jednostavno se prepustiti prirodnom tijeku bolesti. Naime, sigurni lijekovi u trudnoći su aminosalicilati i kortikosteroidi.

Azatioprin (Imuran) je lijek koji je svakako potrebno nastaviti uzimati u trudnoći ako se radi o obliku upalne bolesti crijeva kod kojeg je teško postignuta remisija. Metotreksat je strogo zabranjen i treba ga prekinuti najmanje tri mjeseca prije planiranja trudnoće uz intenziviranje uzimanja folne kiseline (Folacin).

Muškarci koji se liječe metotreksatom trebaju također najmanje tri mjeseca prije planiranja očinstva prekinuti uzimanje lijeka radi normaliziranja spermatogeneze. Što se antibiotika tiče, zabranjeno je uzimati tetracikline i sulfonamide, a metronidazol se smije uzimati nakon završena prva tri mjeseca trudnoće. Ciprofloksacin se ne preporuča uzimati tijekom trudnoće.

Što se tiče bioloških lijekova (infliksimab, adalimumab), iako do sada nije registrirana češća pojava malformacija kod djece majki koje su bile liječene anti-TNF lijekovima, za sada se ne preporuča primjena u trudnoći. Procjenu nastavka liječenja lijekovima u trudnoći ili ukidanja ili pak smanjivanja doze treba donijeti gastroenterolog koji liječi bolesnicu i ima dobar uvid u tijek bolesti, dakle za svaku bolesnicu individualno s obzirom na njezin profil bolesti i dotadašnji tijek bolesti i komplikacije.

Svakako je važno napomenuti da je pažljivo praćenje bolesnice tijekom trudnoće od strane ginekologa i gastroenterologa iznimno važno radi pravodobne procjene potrebe za promjenom lijekova ili intenziviranjem terapije.

Za vrijeme dojenja bolesnica smije uzimati sulfasalazin, mesalazin i kortikosteroide. Kako se kortikosteroidi ipak u niskim koncentracijama izlučuju u majčinu mlijeku, preporuča se da majka ne doji dijete četiri sata nakon što je popila kortikosteroid.

Na što trebaju paziti bolesnici koji se liječe imunosupresivnim lijekovima?

Ako Vašu bolest liječnik liječi imunosupresivima (kortikosteroidi, azatioprin, metotreksat, ciklosporin, biološki lijekovi) kako bi se potisnula i smirila aktivnost u crijevu, na taj način ste izloženi povećanom riziku infekcije bilo kojim mikrobiološkim uzročnikom s kojim dolazite u kontakt.

Npr. za liječenje kortikosteroidima dokazano je da već samo dva tjedna liječenja prednisolonom (Decortin) u dozi od 20 mg/dan ili više značajno povećava rizik razvoja infekcija. Uz terapiju imunosupresivima može se lakše dogoditi i reaktivacija neke infekcije koju ste davno preboljeli (npr. tuberkuloza). Može se dogoditi i reaktivacija virusa koji, nakon što Vas je jednom inficirao (npr. herpes virus), ostaje trajno u organizmu.

Ipak, tijekom liječenja imunosupresivima najčešće se razvijaju jednostavne infekcije dišnog i mokraćnog sustava koje se liječe uobičajenim antibioticima. Upravo u situaciji razvoja povišene temperature i razvoja simptoma infekcije dišnog ili mokraćnog sustava ključno je za bolesnike koji se liječe imunosupresivima odmah se javiti u ordinaciju obiteljske medicine i učiniti osnovne laboratorijske (CRP, KKS) i mikrobiološke pretrage. U slučaju jasno povišene temperature i očitih znakova infekcije potrebno je odmah nakon što su uzeti uzorci za mikrobiološku obradu (bris ždrijela i nosa, urinokultura) i bez čekanja na rezultate obrade započeti s uzimanjem antibiotika.

Naime, u imunosuprimiranih bolesnika infekcije se razvijaju brže i češće se kompliciraju. U slučaju razvoja visokog febriliteta praćenog zimicom i tresavicom, bolovima u trbuhu ili bolovima u mišićima, osobito u slučaju bolesnika koji se liječe biološkim lijekovima, potrebno je javiti se na pregled u Hitnu službu bolnice kojoj pripadate, a liječnik u službi će se konzultirati sa specijalistom gastroenterologom o daljnjem postupku. Naime, u tijeku liječenja imunosupresivnim lijekovima osim uobičajenih infekcija mogu se dogoditi i tzv. „oportunističke" infekcije.

Oportunističke infekcije su bolesti koje se javljaju kod bolesnika kod kojih je značajno oslabljen imunitet, a to su upravo bolesnici koji se liječe imunosupresivima. Uzročnici su bakterije, virusi, gljivice i paraziti koje kod osoba sa zdravim obrambenim sustavom većinom ne uzrokuju bolest. Navedene infekcije mogu komplicirati liječenje bolesnika s upalnim bolestima crijeva i zbog toga ih treba pravovremeno dijagnosticirati i dosljedno liječiti.

U slučaju pojave ozbiljnih infekcija liječnik će morati modificirati liječenje upalne bolesti crijeva te privremeno ili trajno ukinuti imunosupresiv, ovisno o vrsti infekcije i aktivnosti bolesti.

Bolesnik koji prima imunosupresive može i svojim ponašanjem i načinom života barem djelomično smanjiti povišeni rizik za razvoj infekcija. Zato se bolesnicima za vrijeme imunosupresivne terapije preporuča:

1.            izbjegavati mjesta i prostorije s većim skupovima ljudi, osobito zimi kad su česte razne kapljične infekcije;

2.            izbjegavati mjesta nečistih i neurednih sanitarnih čvorova i kupanja u bazenu ako nije sigurna čistoća vode;

3.            paziti na održavanje osobne higijene koja smanjuje rizike infekcija po koži;

4.            izbjegavati izlaganje izravnim sunčevim zrakama te ljeti boraviti na zaštićenom mjestu u hladovini;

5.            ženama se preporuča redovita kontrola ginekološkim pregledom barem jednom godišnje zbog povećanog rizika nastanka zloćudnih tumora.

Lijekovi za Crohnovu bolest - Koje su nuspojave azatioprina?

Naime, azatioprin je dokazano vrlo koristan lijek u liječenju upalnih bolesti crijeva, ali tijekom liječenja mogu se pojaviti i određene nuspojave koje treba na vrijeme opaziti i na njih reagirati.

Koje su nuspojave azatioprina?

1.            nespecifične smetnje tipa mučnine, nelagode i grčeva u trbuhu;

2.            simptomi poput gripe - bolovi u mišićima, povišena temperatura, proljevi;

3.            smanjenje broja bijelih krvnih stanica (leukocita) i/ili krvnih pločica (trombocita) i/ili crvenih krvnih stanica (eritrocita) u krvi što je posljedica toksične reakcije koštane srži na lijek;

4.            upala gušterače (alergijski pankreatitis)

5.            povišene vrijednosti jetrenih testova (toksični hepatitis).

Najčešće nuspojave azatioprina su nespecifične smetnje probavnog sustava koje se očituju mučninom, nelagodom u trbuhu, a ponekad i grčevima. Kod većine bolesnika ove nuspojave mogu se prebroditi uvođenjem male doze i vrlo postupnim povećanjem doze lijeka. Kako bi se ove tegobe smanjile, treba svakako obratiti pažnju da se tablete azatioprina uzimaju za vrijeme obroka ili neposredno nakon njega. Smanjenje broja krvnih stanica u krvi, odnosno toksična reakcija koštane srži, najozbiljnija je komplikacija uzimanja azatioprina koja zahtjeva ukidanje azatioprina ili smanjivanje doze lijeka. Upala gušterače nuspojava je koja zahtjeva ukidanje Imurana. Zabrana korištenja azatioprina za te bolesnike vrijedi doživotno. Ako su povišene vrijednosti jetrenih testova manjeg intenziteta, zahtijevaju redukciju doze, a ako se radi o izraženom toksičnom hepatitisu, potrebno je ukinuti lijek. Iako se radi o vrlo moćnom lijeku za liječenje upalnih bolesti crijeva, nažalost, ponekad ga je nemoguće upotrijebiti zbog nuspojava.

Koje laboratorijske nalaze treba kontrolirati tijekom liječenja azatioprinom?

Prvih mjesec dana nakon što je uveden lijek obavezno je jednom tjedno bolesniku kontrolirati kompletnu krvnu sliku i jetrene testove (bilirubin, ALP GGT, AST, ALT). Ako su nalazi redovito uredni, bolesnici nastavljaju kontrolirati ove laboratorijske pretrage jednom mjesečno tijekom prve godine liječenja. Kasnije, ako su nalazi stabilni, moguće je kontrolirati ih svaka tri mjeseca.

Normalna vrijednost leukocita u krvi je 4x109/l, a trombocita 150x109/l. Sniženje broja krvnih stanica u krvi zahtijeva kontrolni pregled liječnika i, ovisno o stupnju sniženja, smanjenje doze lijeka, a ponekad čak i ukidanje (privremeno ili trajno). Posebnu važnost u odluci ima i sniženje određenog tipa leukocita (granulociti, limfociti). Za izrazita sniženja krvnih stanica (leukociti manje od 1x109, trombociti manje od 50x109/l) potrebno je ne samo ukidanje azatioprina, nego i hematološko liječenje pripravcima koji mogu nadoknaditi uništene stanice ili lijekovima koji predstavljaju čimbenike rasta potaknuti koštanu srž na pojačanu proizvodnju krvnih stanica.

Iznimno je važno da bolesnik uzima pravilnu dozu lijeka. Dnevna doza azatioprina za bolesnike s upalnim bolestima crijeva iznosi između 2 i 3 mg lijeka po kilogramu tjelesne težine. To znači da bolesnik težak 75 kg treba uzimati u punoj dozi najmanje 150 mg azatioprina, odnosno tri tablete od 50 mg/dan. Ako bolesnik dobiva ili gubi na tjelesnoj težini treba mu prilagoditi i dozu Imurana. Često bolesnici iz neznanja ili straha, kad pročitaju moguće nuspojave lijeka, samoinicijativno smanje dozu lijeka i na taj način se izlažu daljnjem pogoršanju bolesti, ali i mogućim nuspojavama lijeka bez mogućnosti postizanja pozitivnog efekta na upalnu aktivnost crijeva. Na taj način bolesnik šteti samom sebi jer se širenjem upale razvijaju komplikacije i gubi dragocjeno vrijeme u kojem se bolest može zaustaviti primjenom nekog drugog moćnijeg lijeka. Osim toga ranije se smatralo da se u mirnoj fazi bolesti može smanjiti doza lijeka. Danas znamo da se doza Imurana ne smije smanjivati kada se postigne remisija (mirna faza) bolesti jer je upravo nužna za održavanje mirne faze bolesti.

Još jedan lijek za Crohnovu bolest - Metotreksat

Metotreksat je lijek koji se upotrebljava u istim situacijama kao i azatioprin, ali kod onih bolesnika koji ne podnose Imuran ili su na njega postali otporni. Doza od 25 mg/tjedan primjenjuje se tijekom 12 do 16 tjedana, a potom, ako je postignuta remisija, nastavlja se liječenje u dozi d 15 mg/tjedan. Lijek se primjenjuje u obliku injekcija. Praćenje laboratorijskih nalaza jednako je kao i za azatioprin, a moguće su nuspojave toksičnost koštane srži, i na sreću, rijetko, poremećaj jetre ili pluća. Uz metotreksat obavezno je svakodnevno uzimati folnu kiselinu - 5mg/dan (Folacin).

Ciklosporin za liječenje Crohnove bolesti

Ciklosporin (Neoral, Sandimmune) je lijek otkriven 1972. godine, a u kliničku praksu uveden je krajem 70-ih godina prošlog stoljeća. Po svom je sastavu antibiotik izoliran iz jedne vrste gljive. Može se upotrijebiti u liječenju bolesnika s vrlo teškim ulceroznim kolitisom, isključivo venski i u bolničkim uvjetima.

Dnevna doza lijeka određuje se prema koncentraciji ciklosporina u krvi. I ciklosporin, kao i drugi imunosupresivi, može imati neželjene posljedice. Najteža je i najozbiljnija od njih oštećenje bubrega.

Što su antibiotici? Kakvu oni ulogu imaju kod liječenja Crohnove bolesti?

Antibiotici su lijekovi koji mogu potpuno uništiti patogene mikroorganizme ili spriječiti njihov rast i razmnožavanje, a da pri tom ne učine značajniju štetu organizmu kod kojega se primjenjuju.

U suvremenoj medicini upotreba antibiotika osobito je važna za liječenje zaraznih bolesti. U liječenju upalnih bolesti crijeva upotrebljavaju se dva antibiotika: ciprofloksacin (Ciprinol, Ciprobay) i metronidazol (Medazol, Efloran).

Najveća im je važnost u liječenju septičkih komplikacija i perianalnih fistula. Mogu se primjenjivati vrlo dugo, čak i šest mjeseci, ali uz pažljivo praćenje mogućih nuspojava. Najčešća je nuspojava metronidazola metalan okus u ustima. Važna je nuspojava i pojava periferne neuropatije (trnci u prstima, gubitak osjeta) zbog koje treba prekinuti terapiju Medazolom. Uz ciprofloksacin može se pojaviti ruptura i upala Ahilove tetive.

Što su biološki lijekovi?

Naziv „biološki" lijekovi nastao je na temelju činjenice da ovi lijekovi djeluju izravno na funkciju određene upalne tvari koja se izlučuje tijekom upalnog procesa u organizmu. Biološki lijekovi vrlo su snažni, uspješniji i moćniji u liječenju upalnih bolesti od dosadašnjih lijekova. Koji im je princip djelovanja? Djeluju ciljano tako da potiskuju izlučivanje neke upalne tvari ili sprečavaju njezino djelovanje.

Koji su biološki lijekovi za liječenje upalnih bolesti crijeva dostupni u Hrvatskoj?

U Hrvatskoj su registrirana dva biološka lijeka za liječenje upalnih bolesti crijeva - infliksimab (Remicade) i adalimumab (Humira). I Remicade i Humira nalaze se na Listi lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

Infliksimab (Remicade) je lijek dobiven genetskim inženjeringom, a predstavlja antitijelo usmjereno prema jednoj od najvažnijih upalnih tvari koja sudjeluje u upalnom procesu -čimbeniku tumorske nekroze ili „tumor nekrosis faktoru-alfa". Za oznaku ovog upalnog medijatora, odnosno citokina, najčešće se upotrebljava skraćenica TNF-alfa. Prema sastavu antitijelo je kimeričko što znači da je sastavljeno od dva dijela; jedan je dio mišjeg porijekla, a drugi humanog.

Adalimumab (Humira) je također antitijelo koje blokira TNF-alfa, ali je isključivo humanog porijekla.

Kada se primjenjuje infliksimab?

Infliksimab se koristi za liječenje Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa. U slučaju Crohnove bolesti njime se liječi luminalni upalni oblik bolesti otporan na primjenu klasičnih imunosupresiva (azatioprina i/ili metotreksata) ili ovisan o kortikosteroidima, što znači da bolesnik ne može prekinuti liječenje kortikosteroidom bez vraćanja simptoma bolesti.

Infliksimabom se također liječe bolesnici koji ne podnose kortikosteroide, azatioprin ili metotreksat. Osim kod luminalnog oblika bolesti, infliksimab je važan i za liječenje fistulirajućeg oblika bolesti. U slučaju fistulirajuće bolesti vrlo je važno prije započinjanja terapije biološkim lijekovima isključiti MSCT-om postojanje apscesne kolekcije (nakupine gnoja) u trbuhu i/ili MR-om u maloj zdjelici. Dapače, ako se radi o kompleksnim fistuloznim kanalima, potrebno je prije započinjanja terapije infliksimabom učiniti kiruršku drenažu aplikacijom setona. Seton je deblji konac koji kirurg provlači kroz fistulozni kanal od otvora na koži do otvora na crijevu i time omogućava kontinuirani izlazak upalnog sadržaja iz kanala ili drenažu gnojne nakupine vezanu uz fistulu. Na taj je način održana drenaža upalnog sadržaja i omogućeno postupno zacjeljivanje biološkim lijekom čitavom dužinom fistuloznog kanala. Biološki lijekovi također su vrlo važni u liječenju ekstraintestinalnih manifestacija bolesti poput pioderme gangrenozum.

I kod fistulirajućeg i kod luminalnog oblika bolesti lijek se primjenjuje prema indukcijskom protokolu u tri aplikacije (1. doza, 2. doza nakon dva tjedna, 3. doza nakon četiri tjedna). Ako se registrira pozitivan klinički i laboratorijski odgovor, nastavlja se terapija održavanja svakih 8 tjedana. Lijek se primjenjuje u infuziji, u bolničkim uvjetima, u dozi od 5 mg/kg tjelesne težine tijekom dva sata. Stanje bolesnika prati se mjerenjem krvnog tlaka, pulsa i tjelesne temperature tijekom infuzije i dva sata nakon nje.

Ukupna dužina liječenja infliksimabom prema Europskim preporukama za liječenje Crohnove bolesti nije ograničena, nego ovisi o individualnim karakteristikama bolesti i bolesnika. S obzirom da je antitijelo kimeričko može potaknuti nastanak novih antitijela u organizmu bolesnika i tako potencirati razvoj alergijskih reakcija ili, s vremenom, gubitak odgovora na lijek. Stoga se preporučuje paralelno uz infliksimab barem 6 mjeseci liječiti bolesnike imunosupresivom tipa azatioprina ili metotreksata. Ipak, u posljednje vrijeme, zbog opreza po pitanju povećanog rizika za razvoj maligne bolesti limfnih čvorova, moguće je lijek primijeniti, osobito kod djece i mladih ljudi, kao monoterapiju.

Infliksimab se koristi i za liječenje teškog ulceroznog kolitisa, u istoj dozi i prema istom protokolu liječenja kao i za Crohnovu bolest.

Kada se primjenjuje Humira?

Humira je prema sastavu i svom djelovanju također anti-TNF lijek. Razlikuje se prema infliksimabu u dvije ključne karakteristike. Prvo, lijek je isključivo humanog porijekla pa primjena ne zahtijeva paralelnu primjenu azatioprina ili metotreksata, a drugo, primjenjuje se u obliku supkutanih injekcija u kožu trbuha.

Humira se primjenjuje u Crohnovoj bolesti u istim indikacijama kao i infliksimab, za liječenje srednjeteškog ili teškog oblika bolesti, otpornog na primjenu klasičnih imunosupresiva (azatioprina i/ili metotreksata) ili u bolesnika ovisnih o kortikosteroidima. Njome se također liječe bolesnici koji ne podnose kortikosteroide, azatioprin ili metotreksat. Kod bolesnika koji izgube odgovor na Remicade ili razviju nuspojave na taj lijek, može se primjeniti Humira.

Humira se u Crohnovoj bolesti primjenjuje u sljedećim intervalima: 1. doza od 160 mg, potom 2. doza za dva tjedna od 80 mg, a nakon toga svaka dva tjedna injekcija od 40 mg. Ako bolesnik pozitivno odgovori na terapiju, nakon indukcije nastavlja se terapija održavanja primjenom injekcije Humire svaka dva tjedna, što ne zahtjeva bolničku primjenu kao u slučaju infliksimaba, već je moguća i ambulantna primjena.

Što se može postići primjenom anti-TNF-lijekova?

Anti-TNF lijekovi su iznimno moćni lijekovi za smirivanje upalne reakcije koja dovodi do gubitka simptoma bolesti, smanjivanja potrebe za bolničkim liječenjem i povećanja kvalitete života bolesnika. Nedvojbeno je iznimno važna sposobnost ovih lijekova da zacijele crijevo, što može promijeniti prirodni tijek bolesti i spriječiti ili barem odgoditi razne potencijalne komplikacije bolesti.

Koje su nuspojave anti-TNF lijekova?

Nuspojave se najčešće odnose na alergijske reakcije: infuzijske reakcije uz infliksimab koji se primjenjuje u obliku infuzija, odnosno kožne reakcije na mjestu uboda kod adalimumaba koji se primjenjuje u obliku potkožnih injekcija. Kako ovi lijekovi snažno potiskuju obrambeni sustav organizma, najneugodnija potencijalna opasnost su infekcije, a posebno reaktiviranje tuberkuloze. Stoga se svim bolesnicima prije započinjanja liječenja treba učiniti probir na tuberkulozu (PPD test, rendgen pluća, Quantiferon test u krvi). Druge važne pretrage prije započinjanja liječenja biološkim lijekovima su testiranje na hepatitis B i C, HIV te za žene PAPA test s testiranjem na HPV infekciju.

Osim alergijskih i infektivnih komplikacija, treća su važna skupina nuspojava potencijalne maligne bolesti. Prema dosadašnjim podacima registrirano je da je uz terapiju anti-TNF-om nešto povećan rizik razvoja limfoma, osobito kod istodobne primijene kombinirane terapije anti-TNF-om i azatioprinom.

Kod pojave nuspojava na anti-TNF lijek treba se javiti liječniku koji će odlučiti je li moguće modificirati terapiju ili je potrebno prekinuti je. Iako za većinu lijekova iz ove skupine nisu dokazane malformacije ploda, i njih je poželjno, kao i brojne druge lijekove, isključiti prije začeća i tijekom trudnoće i dojenja.

Što je Crohnova bolest, kako nastaje i kako se liječi?

Crohnova bolest dobila je ime po američkom liječniku Bunilu Crohnu koji ju je otkrio 1931. godine. Upalne promjene u Crohnovoj bolesti zahvaćaju sve slojeve stjenke probavne cijevi, mogu se pojaviti u bilo kojem dijelu probavne cijevi i ne pojavljuju se kontinuirano, nego se izmjenjuju područja upale i normalne sluznice crijeva.

Naziv „ulcerozni kolitis" označava upalu isključivo debelog crijeva (kolon = lat. riječ koja znači debelo crijevo, kolitis = lat. riječ koja označava upalu debelog crijeva). Upala zahvaća samo sluznicu i to često u obliku čireva (ulcus - lat. riječ za čir, vrijed) pa je to razlog zašto se ovaj kolitis naziva „ulceroznim". Kod ulceroznog kolitisa upala se širi uvijek u kontinuitetu, što znači bez preskakanja nekih područja crijeva kao što se uočava kod Crohnove bolesti.

Ulcerozni kolitis u probavnoj cijevi zahvaća isključivo debelo crijevo. Upala uvijek zahvaća izlazni dio crijeva (rektum) te se može širiti prema gornjim dijelovima debelog crijeva - prema zavojitom crijevu (sigmoidni kolon) i silaznom debelom crijevu (kolon descendens), poprečnom (transverzum) i uzlaznom (ascendens), sve do slijepog dijela crijeva (cekum). Taj dio debelog crijeva spaja se sa završnim dijelom tankog crijeva koji se zove „terminalni ileum".

Ovisno o tome koji je dio crijeva zahvaćen bolešću, razlikuju se tri različita osnovna oblika bolesti: proktitis (kad upala zahvaća samo rektum), ljevostrani kolitis (kad upala zahvaća lijevi dio debelog crijeva: rektum, sigmoidni dio, silazni kolon) i pankolitis (kad upala zahvaća debelo crijevo iznad lijenalne fleksure (zavoj debelog crijeva smješten ispod slezene), što znači sve do kraja debelog crijeva koji se spaja s tankim crijevom. Intermedijarni kolitis oblik je upale debelog crijeva koji se ne može na temelju svih dostupnih pretraga definitivno razlučiti kao ulcerozni ili Crohn kolitis, nego ima zajedničke karakteristike i jedne i druge bolesti.

Uzrok nastanka upalnih bolesti crijeva nije sasvim jasan, ali zna se da je u podlozi bolesti poremećaj obrambenog (imunosnog) sustava čovjeka. Smatra se da se takva upala može dogoditi samo kod osoba koje nose određene promjene na svojim genima, i to na poticaj faktora iz okoliša. Širom svijeta intenzivno se istražuju promjene na genima bolesnika i štetni faktori iz okoliša koji bi mogli dati odgovor kako nastaju upalne bolesti crijeva, a misli se da pri tome važnu ulogu igraju bakterije koje se nalaze u crijevu čovjeka. Otkriveno je mnoštvo promjena na genima koje se mogu povezati s nastankom bolesti, a do sada jedini sigurno dokazani faktor rizika za nastanak i lošu prognozu bolesti iz okoliša jest pušenje.

Bolest se može stišati i dovesti u fazu mirovanja koju liječnici nazivaju remisija (od lat. riječi remissio što znači mirovanje), ali je za sada neizlječiva. Osim toga, tijek bolesti ne može se predvidjeti na temelju vidljivih karakteristika bolesti, ali niti na temelju danas dostupnih pretraga. Prema rezultatima dosadašnjih istraživanja vjerujemo kako će nam u budućnosti u tome pomoći rezultati genetskih analiza bolesnika i primijećene razlike u izlučivanju određenih tvari imunosnog sustava pojedinog bolesnika koje se objektivno mogu mjeriti u krvi.

Upalne bolesti crijeva za bolesnike su ponekad vrlo iscrpljujuće i uzimaju mnogo životne energije, no kada se uspije smiriti upalna aktivnost bolesti, s ovim bolestima može se živjeti i kvalitetno i dobro. Kako uspjeh liječenja zaista ne ovisi samo o lijekovima i liječniku, nego i o Vašem znanju o bolesti i aktivnom sudjelovanju u postupku odabira lijeka te provođenju liječenja, nadam se da će Vam barem pokoja informacija iz ovog teksta biti nova i na taj način pomoći da s ovom bolesti živite lakše i sigurnije.